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Données familiales, à remplir IMPERATIVEMENT pour les enfants MINEURS

NOM de la mère

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Adresse postale de la mère (résidence principale)

Adresse postale de la mère (résidence secondaire)

Téléphone portable de la mère

Email de du père

Téléphone portable du père

NOM du père

Prénom du père

Adresse postale du père (résidence principale)

Adresse postale du père (résidence secondaire)

Facultatif: dans quel domaine je peux aider la Multiglisse (informatique, compta, etc....)

Certificat médical OBLIGATOIRE de non contre-indication à la pratique ski, télémark et snowboard

Certificat médical 2017/2018 de moins de 6 mois stipulant "en compétition" pour les compétiteurs

Certificat médical 2018/2019 de moins de 6 mois stipulant "en compétition " pour les compétiteurs

Certificat médical 2019/2020 de moins de 6 mois stipulant "en compétition "pour les compétiteurs

Certificat médical 2020/2021 de moins de 6 mois stipulant "en compétion" pour les compétiteurs

Date du dernier certificat médical en 2019 ou 2018

Date du dernier certificat médical 2020/2021

Questionnaire de santé signé pour certificats médicaux 2019 et avant

Questionnaire de santé 2020/2021

J'ai déjà enregistré mon certificat médical l'an dernier ou il y a 2 ans

J'ai répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé

Licence FFS 2019-2020 OBLIGATOIRE

N° de licence 2018/2019

N°de licence 2019/2020

N° de licence 2020/2021

Licence 2018/2019 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)

Licence 2019/2020 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)

Licence 2020/2021 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)

Date de la prise de licence FFS saison 2018/2019

Date de prise de la licence 2020/2021

N° de licence FIS

Page16 signée de la Notice d’informations FFS 2019/2020

Page16 signée de la Notice d’informations FFS 2020/2021

Pass Région (lycéens scolarisés en région Avergne Rhône-Alpes)

Numéro du Pass région 2019/2020

Numéro du Pass Région 2020/2021 (8 chiffres verticaux à côté du QR code)

Date de Naissance

Assurance : en cas de non souscription à une option d'assurance Carte Neige

NOM

Adresse

N° de contrat couvrant des risque liés aux sports de glisse et de montagne

Personne à contacter en cas d'urgence (autre que les parents pour les enfants mineurs)

Prénom, NOM

Téléphone

Exclusivement destiné au corps médical en cas de prise en charge sanitaire d'urgence

Médecin traitant (Nom, adresse, téléphone)

Traitements en cours, allergie(s), conduite à tenir, précautions à prendre, etc.

AUTORISATION PARENTALE à remplir IMPERATIVEMENT pour les enfants MINEURS

Les adhérents Adultes doivent aussi remplir les champs afin de pouvoir accéder à la suite

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) (Prénom, NOM)

de l'enfant (NOM, Prénom)

AUTORISE

- la Multiglisse à utiliser l'image de mon enfant prise lors des activités, à des fins de promotion

- les responsables à faire pratiquer toute interventionmédical en cas d'absolue nécessité

- mon enfant à pratiquer le hors piste lors des entrainements (condition d'accès à la MULTIGLISSE)

- à lui faire suivre les entrainements et participer aux différentes compétitions

J'ai bien compris que

je dois respecter le règlement intérieur

le nombre de séances indiqué dans les fiches descriptives est indicatif et peut être modifiéselon les conditions climatiques

mon enfant est bien inscrit pour la saison entière

Date d'inscription saison 2020/2021

Signature du (de la) responsable légal(e) pour la saison 2020/2021 : Prénom NOM

Langues parlées

Langue maternelle

Aisance en français

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