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État
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Nom de naissance (nom de jeune fille)
Pays de naissance
Ville de naissance
Données familiales, à remplir IMPERATIVEMENT pour les enfants MINEURS
NOM de la mère
Prénom de la mère
Email de la mère
Adresse postale de la mère (résidence principale)
Adresse postale de la mère (résidence secondaire)
Téléphone portable de la mère
Email de du père
Téléphone portable du père
NOM du père
Prénom du père
Adresse postale du père (résidence principale)
Adresse postale du père (résidence secondaire)
Facultatif: dans quel domaine je peux aider la Multiglisse (informatique, compta, etc....)
Certificat médical OBLIGATOIRE de non contre-indication à la pratique ski, télémark et snowboard
Certificat médical 2017/2018 de moins de 6 mois stipulant "en compétition" pour les compétiteurs
Certificat médical 2018/2019 de moins de 6 mois stipulant "en compétition " pour les compétiteurs
Certificat médical 2019/2020 de moins de 6 mois stipulant "en compétition "pour les compétiteurs
Certificat médical 2020/2021 de moins de 6 mois stipulant "en compétion" pour les compétiteurs
Date du dernier certificat médical en 2019 ou 2018
Date du dernier certificat médical 2020/2021
Questionnaire de santé signé pour certificats médicaux 2019 et avant
Questionnaire de santé 2020/2021
J'ai déjà enregistré mon certificat médical l'an dernier ou il y a 2 ans
J'ai répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé
Licence FFS 2019-2020 OBLIGATOIRE
N° de licence 2018/2019
N°de licence 2019/2020
N° de licence 2020/2021
Licence 2018/2019 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)
Licence 2019/2020 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)
Licence 2020/2021 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)
Date de la prise de licence FFS saison 2018/2019
Date de prise de la licence 2020/2021
N° de licence FIS
Page16 signée de la Notice d’informations FFS 2019/2020
Page16 signée de la Notice d’informations FFS 2020/2021
Pass Région (lycéens scolarisés en région Avergne Rhône-Alpes)
Numéro du Pass région 2019/2020
Numéro du Pass Région 2020/2021 (8 chiffres verticaux à côté du QR code)
Date de Naissance
Assurance : en cas de non souscription à une option d'assurance Carte Neige
NOM
Adresse
N° de contrat couvrant des risque liés aux sports de glisse et de montagne
Personne à contacter en cas d'urgence (autre que les parents pour les enfants mineurs)
Prénom, NOM
Téléphone
Exclusivement destiné au corps médical en cas de prise en charge sanitaire d'urgence
Médecin traitant (Nom, adresse, téléphone)
Traitements en cours, allergie(s), conduite à tenir, précautions à prendre, etc.
AUTORISATION PARENTALE à remplir IMPERATIVEMENT pour les enfants MINEURS
Les adhérents Adultes doivent aussi remplir les champs afin de pouvoir accéder à la suite
Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) (Prénom, NOM)
de l'enfant (NOM, Prénom)
AUTORISE
- la Multiglisse à utiliser l'image de mon enfant prise lors des activités, à des fins de promotion
- les responsables à faire pratiquer toute interventionmédical en cas d'absolue nécessité
- mon enfant à pratiquer le hors piste lors des entrainements (condition d'accès à la MULTIGLISSE)
- à lui faire suivre les entrainements et participer aux différentes compétitions
J'ai bien compris que
je dois respecter le règlement intérieur
le nombre de séances indiqué dans les fiches descriptives est indicatif et peut être modifiéselon les conditions climatiques
mon enfant est bien inscrit pour la saison entière
Date d'inscription saison 2020/2021
Signature du (de la) responsable légal(e) pour la saison 2020/2021 : Prénom NOM
Langues parlées
Langue maternelle
Aisance en français
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oui
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