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Ville de naissance

Pour les personnes de plus de 12 ans

Je ne possède pas de pass sanitaire

Je possède un pass sanitaire

Données familiales, à remplir IMPERATIVEMENT pour les enfants MINEURS

NOM de la mère

Prénom de la mère

Email de la mère

Adresse postale de la mère (résidence principale)

Adresse postale de la mère (résidence secondaire)

Téléphone portable de la mère

Email de du père

Téléphone portable du père

NOM du père

Prénom du père

Adresse postale du père (résidence principale)

Adresse postale du père (résidence secondaire)

Facultatif: dans quel domaine je peux aider la Multiglisse (informatique, compta, etc....)

Certificat médical et/ou questionnaire de santé

Certificat médical 2017/2018

Certificat médical 2018/2019

Certificat médical 2019/2020

Certificat médical 2020/2021

Certificat médical 2021/2022

Date du dernier certificat médical

Questionnaire de santé 2021/2022

J'ai répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé

J'ai répondu oui à une ou plusieurs questions et j'ai téléchargé mon certificat médical de moins de 3 mois

Questionnaire de santé scanné 2021/2022 page 1

Questionnaire de santé 2021/2022 page 2

Licence FFS 2021-2022 OBLIGATOIRE

N°de licence 2021/2022

Licence 2020/2021 format pdf (PJ du message de confirmation de la FFS envoyé à votre adresse Email)

Licence 2021/2022

Page 16 signée de la notice d'information FFS 2021/2022

N° de licence FIS

Pass Région (lycéens scolarisés en région Avergne Rhône-Alpes)

Numéro du Pass Région 2020/2021 (8 chiffres verticaux à côté du QR code)

Numéro du Pass Région 2021/2022 ( chiffres verticaux à côté du QR code)

Date de Naissance

Assurance : en cas de non souscription à une option d'assurance Carte Neige

NOM

Adresse

N° de contrat couvrant des risque liés aux sports de glisse et de montagne

Personne à contacter en cas d'urgence (autre que les parents pour les enfants mineurs)

Prénom, NOM

Téléphone

Exclusivement destiné au corps médical en cas de prise en charge sanitaire d'urgence

Médecin traitant (Nom, adresse, téléphone)

Traitements en cours, allergie(s), conduite à tenir, précautions à prendre, etc.

AUTORISATION PARENTALE à remplir IMPERATIVEMENT pour les enfants MINEURS

Les adhérents Adultes doivent aussi remplir les champs afin de pouvoir accéder à la suite

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) (Prénom, NOM)

de l'enfant (NOM, Prénom)

AUTORISE

- la Multiglisse à utiliser l'image de mon enfant prise lors des activités, à des fins de promotion

- les responsables à faire pratiquer toute interventionmédical en cas d'absolue nécessité

- mon enfant à pratiquer le hors piste lors des entrainements (condition d'accès à la MULTIGLISSE)

- à lui faire suivre les entrainements et participer aux différentes compétitions

J'ai bien compris que

je dois respecter le règlement intérieur

le nombre de séances indiqué dans les fiches descriptives est indicatif et peut être modifiéselon les conditions climatiques

mon enfant est bien inscrit pour la saison entière

Signature du parent responsable légal pour la saison 2021/2022

Date de l'inscription 2021/2022

Langues parlées

Langue maternelle

Aisance en français

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